(MAS ABAJO PUEDEN ENCONTRAR LA FICHA PARA MEDIOS)
FICHA DE INSCRIPCIÒN
Orientaciones a tener en cuenta:
1. Les pedimos copiar, llenar detenidamente esta ficha y enviarla lo más pronto posible a: mioaguan2012@gmail.com
2. Recuerde que esta ficha es la preinscripción al Encuentro
3. Si hay organizaciones de base que no tienen facilidad de comunicación electrónica, les pedimos a los referentes nacionales y convocantes apoyarles llenándoles esta ficha y enviándola de igual manera.
SOBRE LA ORGANIZACIÓN PARTICIPANTE:
Nombre y siglas de la Organización: _______________
Dirección: _____________________________________
Dirección: _____________________________________
Ciudad: ____________________ País: _____________
Teléfono: ___________________
Correo: _____________________
www: _____________________________
SOBRE LA PERSONA REPRESENTANTE QUE SOLICITA PARTICIPAR / O A TITULO PERSONAL:
Nombre y apellidos de la(s) persona(s) representante(s) que solícita asistir o a título personal:
1.__________________________________________________
2. __________________________________________________
O más
Cargo o responsabilidad dentro de la organización/institución: ________________________________________________
Nacionalidad: ____________________
Ciudad:_____________________ País: _______________
Teléfono: ___________________
Correo: ________________________
www: ___________________________
DATOS DE SU VIAJE A HONDURAS:
Llegada:
Ciudad: ______________________________
Ciudad: ______________________________
Fecha: _______________________________
Hora Aprox.: _________________________
Transporte (aerolínea, empresa de bus): ___________
Detalle si se trata de vuelo aéreo: ________________
Salida:
Ciudad: _____________________________
Ciudad: _____________________________
Fecha: _______________________________
Hora Aprox.: _________________________
Transporte (aerolínea, empresa de bus): ____________
Detalle si se trata de vuelo aéreo: _________________
En caso de emergencia contactar a:
Nombre: __________________________________
Teléfono: __________________________________
Dirección electrónica: ________________________
Observaciónes:
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FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA MEDIOS:
Orientaciones a tener en cuenta:
1. Les pedimos copiar, llenar detenidamente esta ficha y enviarla lo más pronto posible a: mioaguan2012@gmail.com
2. Recuerde que esta ficha es para la acreditación al Encuentro
INFORMACION PERSONAL
Nombre y apellidos: _______________________________
Nacionalidad: ____________________
Ciudad:_____________________ País: _______________
Teléfono: ___________________
Correo: ________________________
www: ___________________________
INFORMACION DEL MEDIO AL CUAL REPRESENTA:
Nombre del medio: __________________________________
Tipo de medio: ______________________________________
País del medio: ______________________________________
Correo: ____________________________________________
www: ______________________________________________
DATOS DE SU VIAJE A HONDURAS:
Llegada:
Ciudad: _____________________________
Fecha: _______________________________
Fecha: _______________________________
Hora Aprox.: _________________________
Transporte (aerolínea, empresa de bus): _____________________
Detalle si se trata de vuelo aéreo: __________________________
Salida:
Ciudad: _____________________________
Fecha: _______________________________
Fecha: _______________________________
Hora Aprox.: _________________________
Transporte (aerolínea, empresa de bus): _____________________
Detalle si se trata de vuelo aéreo: __________________________
En caso de emergencia contactar a:
Nombre: __________________________________
Teléfono: __________________________________
Dirección electrónica: _________________________
Observaciones:
